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猝死

猝死

(人类的最严重的疾病)
猝死(Sudden death,SD)是人类的最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同,作者认为比较科学的是世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。”
猝死资料
  • 外文名:sudden death / sudden and unexpected death
  • 别名:急死
  • 是否传染病:否
  • 症状表现:心音消失、呼吸停止、瞳孔散大等。
  • 就诊科室:急诊科、心血管内科
  • 原因:心脑血管疾病常是猝死的原因
  • 从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢?具体的量化时间目前尚无公认的统一标准,分别有人认为其从发病至死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内,有人认为也包括48小时之内的死亡者。世界卫生组织认为的时间是6小时之内,但这仅是一家之言。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死。[1]

    定义

    猝死(sudden death)是指外表健康或非预期死亡的人在内因或无外因的作用下,突然和意外的发生非暴力 性死亡。 由于对“突然”缺乏统一的规定,所以在时间分类上可分成:

    瞬间死亡(instant death)或即刻死亡:患者在发病后数秒、数分钟内死亡;

    非常突然死亡或暴死(very sudden death):出现症状后1小时内死亡;

    突然死亡:出现症状在1~24小时内死亡。

    猝死可发生于任意年龄,包括婴儿、儿童、青少年、青壮年、老年人。猝死发生于平素身体健康或基本健康 的人。发生在特殊人群中的猝死包括运动员猝死和婴儿猝死综合征。 严格意义上讲,患者已经死亡才称为猝死,复苏成功称为猝死未遂或心脏骤停存活者,但习惯上上述均可称 为猝死。

    流行病学

    资料显示,在发达国家中,心源性猝死(心脏性猝死)是最常见的死亡原因之一。美国每年约有25万~40万 人死于心源性猝死。北美和欧洲地区,普通人群每年心源性猝死的发生率为50~100/10万。 近年来,心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因,心源性猝死的发生率也明显增加。我国心源性猝死年 发病率大约为41.84/10万,由于我国人口基数大,猝死的总人数约为54.4万人/年,是全世界发生心源性猝死 人数最多的国家。 虽然发病率已渐近发达国家水平,但整体抢救水平远低于发达国家和地区。院外发生的心源性猝死占80%, 目击者及时参与现场心肺复苏和就近获得自动体外除颤器(AED)是影响救治成功率的关键因素。 在青中年人群中,男性心源性猝死的发生率高于女性,但在老年人中,男女无显著差异。有研究显示,冬季 及晨起猝死的发生率较高。

    病因

    从不同的角度可对猝死进行不同的分类,如临床上猝死可分为两大类,即心源性猝死和非心源性猝死。从病理生理改变的角度可将心脏性猝死分为两种类型,即心律失常型猝死和循环衰竭型猝死。本文仅介绍临床角度做出的猝死分型。[2]

    1.心源性猝死

    心源性猝死也称为心脏性猝死,它指由于心脏原因导致的患者突然死亡。目前多数人接受的有关心脏性猝死的概念是:“由于心脏原因所致的非预见性的自然死亡,患者即往可以患有心脏病或无心脏病史,从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时之内。”心脏性猝死在所有猝死患者中占绝大多数,长达26年的FraminghamStudy大规模的研究显示,在全部猝死患者中,心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死,见于急性冠脉综合征(包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛)。美国心脏协会研究指出:“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出:“在心脏性猝死的患者中,80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关”。

    这类患者是死于急性心肌缺血。急性冠脉综合征发生后,突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱,进而发生恶性心律失常(多为室颤),此时如果患者没有得到及时的心肺复苏或复苏失败,就会发生猝死。急性心肌缺血刚刚发病时最危险,急性心肌梗死第1小时内发生心室颤动的概率较24小时后高25倍。在因急性冠脉综合征死亡的患者中,绝大部分患者死于发病的第一个小时之内。这是由于突然发生的心肌缺血使患者猝不及防,其心脏电生理活动无法适应这种突发的代谢紊乱,故容易发生恶性心律失常。这个时间段患者往往没在医院,因此处在生死关头。随着时间的推移,患者通过自我调整,将逐渐适应这种缺血情况,形成了新的动态平衡(心电重构),加上医学干预措施的应用等,使恶性心律失常的发生率逐步下降,心源性猝死的风险也会随之降低。

    导致心源性猝死的其他心脏疾病有两类,一类是器质性心脏病,如心肌炎、肺心病、风心病、高血压性心脏病等。另一类是非器质性心脏病,即心肌离子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada综合征、QT间期相关综合征(QT间期延长及缩短等)、致心律失常性右室发育不良综合征、马方综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)、还有某些心肌病等。这类患者大都属于基因缺陷造成的离子通道功能异常,多与家族及遗传有关。这类患者的心脏没有直观的形态和结构异常,故不属于器质性心脏病。只有用分子生物学的手段方能查出问题所在。多数患者在30岁前后就因心源性猝死而结束了生命。因为心脏搏动是由血清离子(K离子、Na离子、Ca离子等)进出心肌细胞膜内外造成的,故一旦发生离子通道功能异常,离子无法正常出入心肌细胞,就可能促发恶性心律失常甚至心搏骤停,进而导致猝死的发生。

    2.非心源性猝死

    也称非心脏性猝死,指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡,约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘,神经内科疾病的急性脑血管病(如脑出血),消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱(如内源性高血钾)等。

    症状

    预警症状

    多数患者猝死前并没有预警症状,故猝死难以预测。存在不明原因的晕厥的患者应该提高警惕。部分患者在 猝死前数天或数月会出现气短、胸痛、疲惫、心悸等非特异性症状。[2]

    典型症状

    猝死的典型症状为突然发生的意识丧失,可伴有局部或全身性抽搐、皮肤苍白或发绀、大小便失禁,并迅速 发生呼吸停止、瞳孔散大。 因猝死原因不同,猝死前短时间内可存在剧烈胸痛、严重呼吸困难、突发心悸、眩晕等。在一些猝死的患者 中,猝死前可出现短暂的癫痫发作。

    • 心脏性猝死可分为前驱期、发病期、心搏骤停期、生物学死亡期4个时期,处于不同的时期,表现也不同。

    • 前驱期:多发生在心搏骤停前数天或数周,表现为心慌、气促、疲乏、胸痛等症状。

    • 发病期:是指导致心搏骤停前的急性心血管改变时期,通常不超过1个小时,典型表现为剧烈胸痛,迅速加重的呼吸困难,突然心慌,持续的眩晕等症状。

    • 心搏骤停期:表现为意识完全丧失,伴有局部或全身抽搐,呼吸断断续续直到停止,面色苍白或呈紫红色,大小便失禁,瞳孔放大。

    • 生物学死亡期:是指脑、心、肺等重要脏器功能永久性丧失,无法再抢救成功。

    检查

    • 心脏性猝死不同时期,所需做的检查也不一样,医生根据具体情况会做体格检查、心电图、心电监护、超声心动图、血液检查等。

    • 体格检查:医生通过触摸颈动脉或股动脉搏动,测量血压,观察呼吸、皮肤颜色、瞳孔变化、神经反射等,初步判断病人所处的时期。

    • 心电图:通过心电图波形,进一步判断心脏情况。

    • 超声心动图:一般在前驱期可发现心脏的异常,评估心脏功能,发现潜在的猝死风险。

    • 血液检查:通过血常规、心肌损伤标志物、血电解质等化验检查来排查病因,评估心脏及整体情况。

    诊断

    • 医生综合考虑病史、临床症状、体格检查及心电图检查结果,来诊断是否发生了心脏性猝死。

    • 有冠心病、心肌病等心脏病史。

    • 突然发生意识丧失。

    • 体格检查发现颈动脉搏动消失,无自主呼吸,血压不能测出,瞳孔散大,心音消失。

    • 心电图持续呈一条直线,无波形,或表现为室性心动过速、室颤。

    鉴别诊断

    • 一旦出现突然的意识丧失,有可能是心脏性猝死,也有可能是心搏骤停等,一定要立即心肺复苏,同时拨打“120”并将病人送到最近的医院进行抢救,由医生做出判断。心脏性猝死需要与急性脑血管意外、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞、电解质紊乱(低钾或高钾血症)、药物中毒等鉴别。

    治疗

    • 如果发生了猝死的生物死亡,则无法抢救成功,重要的是在心搏骤停期的治疗,心搏骤停一旦发生,需要立即进行心肺复苏,提供有效的基本生命支持和高级生命支持,主要包括以下几个步骤。

    • 胸外按压,维持身体的血液循环,避免身体因为缺血出现损伤。

    • 开放气道,有助于保持呼吸道的通畅,方便进行人工呼吸。

    • 人工呼吸,暂时为病人提供氧气。

    • 快速除颤,应用除颤仪恢复心脏节律。

    • 高级心血管生命支持,由专业急救医护人员实施,包括机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用等。

    危害

    • 发生猝死,不仅是自己失去了生命,还会对家庭产生极大影响。

    预后

    • 心搏骤停的生存率很低,大多无法抢救成功。

    预防

    冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上,是导致猝死的主要原因,因此预防猝死,其主要的目标是预防冠心病猝死,如果能做好冠心病猝死的预防,就能大大降低猝死的发生率。预防心源性猝死有四道防线,这四道防线只要有一道防线不失守,就不会发生心源性猝死。

    1.第一道防线:防止冠脉斑块形成

    斑块的全称是动脉粥样斑块,是存在于动脉血管壁上的脂肪团。可以说冠状动脉内的斑块是不定时炸弹,一旦斑块破裂,就会立即在相应的血管内激发凝血功能,几乎在瞬间形成血栓,将冠脉的某分支堵塞,导致心脏突发缺血,即急性冠脉综合征,使患者处在危急关头。故防止斑块形成是从根本上预防猝死的最佳途径。

    主要的预防方法是:科学的生活方式,包括科学饮食、坚持运动、摒弃恶习(最重要的就是戒烟)等,还要控制三高(高血压、高血脂及高血糖),通过上述做法多数情况下能有效地防止和延缓斑块的形成和发展。

    2.第二道防线:防止斑块破裂

    如果第一道防线不幸失守,患者冠脉上有了斑块,注意防护第二道防线——防止斑块破裂。只要斑块不破裂,就不会发生冠脉综合征,多数情况下也就不会发生心源性猝死。

    主要预防措施是:在科学的生活方式的基础上加上调脂药物,还应定期去医院检查。调脂药物通常是带有“他汀”这两个字的药物,如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。这些药物可以起到稳定斑块,防止斑块破裂的作用。

    3.第三道防线:防止室颤发生

    患者的斑块破裂了,发生了急性冠脉综合征,还有第三道防线——防止室颤发生。室颤是心脏停搏的一种类型,是心脏急性缺血时出现的恶性心律失常,一旦发生室颤,患者的心脏失去了泵血功能,血液循环停止,患者此时已是九死一生。故发生急性冠脉综合征后预防室颤的发生极其重要。

    主要预防措施:静、卧、服药、呼救。

    静:指发病后患者要安静、镇静及冷静。冠脉综合征发生时,患者的心肌极度缺血,此时任何增加心脏做功的因素都可能加重病情,甚至诱发室颤。如精神紧张、恐惧等,故保持冷静非常重要。

    卧:患者应该就地休息,不要走动,全身放松,采取舒适的体位,如卧位、半卧位及坐位等。卧是让患者尽可能减少心脏负担,以减少室颤的发生。

    服药:冠脉综合征发生后,推荐患者口服的药物有三种:①硝酸甘油:该药的作用是减少心脏负荷,扩张冠状动脉。服药后症状不缓解时如有血压监测,只要血压不低于平时,可每隔5分钟含服1片。血压低于平时、心率慢者不能服用该药。②阿司匹林:作用是对抗血小板,减缓血压凝固。有出血倾向者、消化道溃疡者及对阿司匹林过敏者不能服用。③美托洛尔:作用是降低心脏耗氧,防止室颤发生。心率慢(低于60次/分)、血压低于平时者不能服用。如无禁忌证,上述三种药物都要服用。

    呼救:立即呼叫救护车,并且强调需要带除颤器的救护车。如急救人员无除颤器,一旦发生室颤,医生也缺乏有效的治疗方法。此外要注意,一定要等医生来,千万不要自己去医院,在没有心电监护的情况下去医院极其危险,患者途中有发生室颤的可能。

    4.打急救电话

    患者已经发生了室颤,还有最后一道防线——心肺复苏,通过心脏按压等措施为患者建立血液循环,以终止死神的脚步。

    主要措施是:立即拨打医疗急救电话,同时让患者平卧,为患者实施持续的心脏按压及人工呼吸,每按压30次,为患者实施口对口人工呼吸2次。心肺复苏操作不能停顿,一直坚持到专业急救人员到来,患者可能还有一线生机。

    对于患有家族遗传性离子通道缺陷疾病的患者,预防猝死的方法除服药(如β阻滞剂等)外,有效的预防措施就是在体内安装植入式自动体内除颤器(ICD),一旦发生室颤,ICD会自动识别并立即放电除颤。

    特征

    1.病魔之首

    猝死是最可怕的疾病。在人类所有的疾病中,就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言,无论是过去、现在还是将来,世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。

    2.发病突然

    猝死是患者猝然而死,无论是患者本人还是他(她)的家人及朋友,都将始料不及。有时发病后患者甚至无法留下一句话。这就是猝死为什么是世界上最可怕的疾病的原因。

    3.高发病率

    绝大部分的猝死患者是死于心脏停搏(CA),而心脏停搏的发病率非常高,美国心脏协会2013年6月在《循环》杂志网站上发表的徒手心肺复苏(CPR)共识指出:心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一,它导致的死亡超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾致死人数的总和。我国每年有180万人死于猝死,平均每分钟有3~4人因猝死而死亡。

    4.多发生在医院外

    绝大多数的猝死源于心搏骤停,国外文献报道40%的心搏骤停没有被发现或发生在睡眠中,70%~80%心搏骤停是发生在家里。根据美国及我国资料,死于院外或家中者占72%~80%。我国另有文献报道,87.7%的猝死是发生在医院外。在院外发病就意味着发病后患者无法及时得到医疗专业人员的急救,同时大众的心肺复苏技能也十分匮乏。这就是猝死发生率如此之高的重要原因之一。

    三要素

    猝死的内涵可以浓缩成6个字,即患者是“因病突然死亡”。这6个字准确精炼地概括了猝死内涵的三要素:

    要素一:患者已经死亡。故患者没有死的,一律不能认定为猝死。猝死是终结性诊断,是盖棺定论。因此猝死是只能预防,不能治疗的疾病,任何能够治疗甚至治愈或复苏成功的情况都不能称为猝死。

    要素二:患者属于自然死亡,即因自身疾病而死亡,死亡起因于患者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素,不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。

    要素三:猝死是突然发生的,其发生时间是不可预料的,也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆,故没有人认为该患者将要死亡,但死亡偏偏发生了。因此,凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者,如癌症晚期、各种疾病的晚期等,患者的生命逐渐走向尽头,临床上的相关表现有目共睹,一旦患者离去,此种死亡就不是猝死。[3]

    参考资料

    展开

    [1]19岁男孩运动后喝冰饮猝死 哪些情况会诱发猝死?.中国网. [2023-06-30].

    [2]猝死的4个前兆,早一点抓住或能救人一命.重庆市渝中区人民政府. [2023-06-30].

    [3]再现猝死!不要忽视身体给你发出的5个信号!_腾讯视频.腾讯视频. [2021-12-02].

    该页面最新编辑时间为 2023年12月20日

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